Slim Spa GRACIANA

Counseling Sheet

この度はご来店ありがとうございます。
お客様のお悩みや体質に合わせ、最適なプランをご提案させていただきます。

お名前 (フルネーム)

生年月日

ご連絡先 (携帯)

ご職業

【現在の数値】 ※差し支えなければご記入ください

身長 (cm)

体重 (kg)

BMI: -

目標体重・サイズ

特に気になる部位（複数選択可）

お腹・ウエスト太もも・ヒップふくらはぎ背中・ハミ肉二の腕顔・二重あご

お悩みの症状（複数選択可）

冷え性むくみ便秘気味肩こり・腰痛セルライト代謝が悪い

平均睡眠時間

入浴習慣

食事・嗜好品について

お酒をよく飲む甘い物が好き脂っこい食事が好き食事時間が不規則水分をあまり摂らない間食が多い

過去のエステ経験・ダイエット経験

※安全に施術を行うため、必ず正直にお答えください。

現在、治療中の病気や服用中の薬はありますか？

いいえはい

以下の項目に該当しますか？ (はいの場合施術不可の可能性あり)

妊娠中・授乳中体内に金属が入っているペースメーカー使用半年以内の手術経験皮膚疾患・アレルギータトゥーがある

私は上記の内容に虚偽がないことを申告します。また、施術による好転反応（赤み、だるさ等）が出る可能性があることを理解し、サロンの注意事項に同意して施術を受けます。

ご記入ありがとうございます。
担当者が確認いたします。